Le FBI estime qu'environ 3 000 siciliens y résident en permanence, souvent clandestinement. L'activité de la Cosa Nostra sicilienne s'étend dans plusieurs métropoles américaines. Dans les "familles" américaines, la double appartenance à Cosa Nostra sicilienne est acceptée. Cette collaboration avait donné naissance en son temps à la célèbre "Pizza Connection".

Aux États-Unis, on compte 25 "familles" mafieuses, essentiellement implantées dans les agglomérations new-yorkaise, à Chicago, en Nouvelle-Angleterre (Nord-Est), au sud de la Floride, à Las Vegas et Atlantic City (Côte Est). Seules les villes d'Atlantic City, Las Vegas et Miami sont ouvertes à toutes les "familles".

Les "familles" n'initient que des hommes italiens, généralement originaires du Mezzogiorno (Sud). Il y en aurait environ 1 300 à ce jour. Rappelons que chaque homme d'honneur possède sa propre équipe qui compte entre dix et trente associés non initiés.

On estime le chiffre d'affaires annuel de la Cosa Nostra américaine à entre 30 et 60 milliards de dollars.

Au dessus des familles existe un organe suprême (la Commission) qui tranche et arbitre les litiges. Créée en 1931 par Salvatore Lucania - plus connu sous le nom de Lucky Luciano - cette "coupole" rassemble 24 des 25 "familles". La plus ancienne, celle de la Nouvelle-Orléans reste indépendante.

Les interdits mafieux édictés en Sicile concernant la pornographie et la prostitution n'ont pas résisté à la traversée de l'Atlantique. La Cosa Nostra américaine a la particularité de contrôler des pans entiers du mouvement syndical. Elle parvient ainsi à étrangler des chaînes de production et de distribution dans le but de racketter les entreprises. Une section syndicale corrompue est plus efficace qu'un revolver ou une batte de base-ball. Des grandes fédérations syndicales sont accusées par la justice d'être sous influence mafieuse. Notamment celle des employés de l'hôtellerie et de la restauration, des dockers et des conducteurs de poids-lourds.

À partir des années 1990, Bernardo Provenzano, avec l'arrestation de Totò Riina et Leoluca Bagarella, devient le chef de Cosa Nostra (il en était le bras droit). Il change radicalement la politique et le modus operandi dans les affaires de la mafia sicilienne ; les divisions mafieuses des zones d'influence en Sicile les plus riches cèdent leurs gains à celles moins rentables afin de contenter tout le monde (une sorte de statut social), en évitant d'inutiles guerres. Tout est contrôlé par un "boss" avec le charisme de Provenzano qui gère de façon impeccable l'organisation. La mafia maintenant n'est plus riche comme aux temps des grands trafics internationaux et c'est pourquoi elle est devenue en Sicile plus oppressive et capillaire.

Le 11 avril 2006, après 43 années de cavale (depuis 1963), Provenzano est capturé dans une ferme à 2 km de Corleone.

Deux solutions s'offrent maintenant à Cosa Nostra : la première prévoit un passage de pouvoir, qui pourrait faire retourner au sommet de Cosa Nostra un Palermitain ou un Trapanais, avec l'élection d'un nouveau chef du niveau et de la capacité de Provenzano pour continuer la gestion de l'organisation ; on pense ainsi à Matteo Messina Denaro, 43 ans (recherché depuis 1993), boss de Trapani comme son père Francesco, ou bien Salvatore Lo Piccolo, chef indiscuté de Palerme recherché depuis 25 ans, par ailleurs arrêté le 5 novembre 2007.

La seconde hypothèse serait une sorte de réorganisation de la mafia sur le modèle : pas de "chef suprême" mais chacun avec une capacité de gestion autonome, tire des profits de son territoire. Il a été observé que cela pourrait amener de nouvelles guerres mafieuses.

Un mafieux souhaitant échapper à la justice ou à des rivaux se réfugie la plupart du temps dans un pays limitrophe, dans son « étranger proche », afin de ne pas perdre le contact avec son milieu naturel. Les mafieux italiens se réfugient donc en Espagne, Allemagne, Suisse, etc. et aussi en France, notamment sur la Côte d'Azur. Beaucoup de mafieux italiens, notamment de la Camorra napolitaine, ont transformé le Sud de la France en une seconde patrie. On a pu constater un bon nombre d'arrestations en France depuis les années 1980. N'est-il pas important de constater que dès 1992, il y avait environ 70 mafieux italiens incarcérés dans des prisons françaises ? Combien d'entre eux sont encore en liberté en France ? Combien d'équipes inconnues fonctionnent-elles encore ?

Le terme de mafia italo-américaine est souvent utilisé pour désigner le crime organisé aux Etats-Unis. Or, Ies organisations criminelles basées aux États-Unis ne sont pas seulement composées d'Italiens, mais aussi d'Anglo-Saxons, d'Irlandais, de juifs d'Europe centrale et orientale, etc. Ceci étant dit, les immigrés italiens, parmi eux des membres de la Cosa Nostra, ont été le socle de ce qu'est aujourd'hui le crime organisé Nord-américain. La mafia italo-américaine se distingue des filiales d'autres mafias non originaires des États-Unis mais fortement implantées comme les triades chinoises, les yakuzas japonais, la mafia russe, etc.), par le fait qu'elle s'y est engendrée et développée: c'est une spécialité yankee, en quelque sorte.

Entre 1820 et 1930, plus de 4 millions d'Italiens émigrent vers le continent Nord-américain; 80% des 2.500.000 immigrants italiens arrivés aux États-Unis entre 1900 et 1910 viennent du Sud de l'Italie. Ils s'installent définitivement et se regroupent dans certains quartiers des grandes villes de l'Est, par régions de provenance, par villages, par clans fami­liaux, par rues, voire par immeubles selon les appartenances. Ceux qui sont anal­phabètes et isolés vivent dans des enclaves qui leur offrent chaleur, sécurité et possibilité de parler leur langue mais sont hors de l'Amérique. Ceux d'entre eux qui parlent suffisamment l'anglais pour communiquer avec l'extérieur servent d'intermédiaires, situation qui, selon Thierry Cretin, rappelle la féodalité des gabelotti de Sicile. Même si il n'y a pas d'installation délibérée de filiales mafieuses sur le sol des États-Unis, les Italiens du Sud ont gardé «un certain sens primitif de la mafia» comme état d'esprit.